Advogados. Especialista em
Direito Público e da Saúde.
Membra das Comissões
Nacional e Regional sudeste de
Direito à Saúde da ABA – Associação Brasileira de Advogados.
Membra da Academia Pindamonhangabense de Letras.
Muito se comenta sobre os preços cobrados pelas OPS – Operadoras de Planos de Saúde, seja na aquisição ou, principalmente, na manutenção dos seus planos. As relações da chamada Saúde Suplementar são regulamentadas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. É a ANS que fiscaliza e verifica os abusos que porventura venham a ocorrer nessas relações.
Por expressa disposição legal, os planos podem ter seus valores reajustados, para manutenção do equilíbrio atuarial, a cada ano. O percentual de reajuste é fixado pela ANS, mas somente para os planos individuais. Não por outra razão, há uma considerável queda na oferta desses planos pelas operadoras, que preferem ter sua atuação mais livre e desembaraçada.
Além dos planos individuais, as operadoras ofertam os planos coletivos por adesão, normalmente vinculados a sindicatos ou associações, e os empresariais, vinculados a sociedades empresárias ou MEI – Microempreendedor Individual. Há, ainda, os planos fechados, de administração própria, que seguem regras específicas.
O reajuste anual se dá na data do aniversário da contratação do plano, e a cada ano haverá uma revisão. Os reajustes dos planos coletivos não são fixados pela ANS; no entanto, não é razoável que ocorram aumentos extremamente discrepantes em relação aos índices estabelecidos. Em razão disso, se multiplicam as ações judiciais para revisão dos reajustes, a grande maioria com êxito.
Os fundamentos dessas ações se concentram na omissão dos dados reais que formam a equação do “equilíbrio atuarial” gerador do reajuste. Se os dados não são revelados, é possível recolocar-se o valor em um patamar acessível. Em muitos casos, os julgadores aplicam o índice dos planos individuais, estabelecido pela ANS, para os processos julgados. A justificativa é muito simples: são pessoas sujeitas às mesmas doenças e problemas, independentemente do modo de vinculação.
Além desse reajuste anual, ainda é possível outro aumento pela mudança da faixa etária. Os planos agrupam as pessoas por faixas etárias, havendo uma mudança substancial a cada alteração. A legislação determina que a última faixa possível é a de 59 anos, não podendo haver reajuste por idade para idosos. Por essa razão, o reajuste da chamada última faixa é substancial.
A grande problemática a ser discutida pelas operadoras, beneficiários de planos de saúde, magistrados e legisladores é o incremento das novas tecnologias e medicações, muitas a custos muito elevados. Hoje, há exames específicos de custos elevadíssimos, bem como medicamentos que ultrapassam a casa do milhão para apenas uma aplicação. Por isso, uma discussão longa e delicada.
Por outro lado, os segurados despendem enormes somas ao longo de suas vidas. Alguns chegam a contribuir por mais de 30 anos, para, quando efetivamente necessitam, terem que iniciar uma discussão e um litígio demorado e desgastante.
Está tramitando no Congresso Nacional um projeto de lei para que os índices de reajustes aprovados pela ANS sejam, obrigatoriamente, aplicados a todos os planos, independente da modalidade de contratação. Enquanto isso não é aprovado, é necessária uma análise caso a caso para se encontrar um denominador comum acessível a ambas as partes. Essa análise individual, porém, só é possível pela via judicial. Por fim, caso haja necessidade de socorrer-se do poder judiciário, o ideal é procurar o auxílio de um advogado especializado na área.
